ЭФФЕКТИВНОСТЬ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ИНЦИДЕНТОВ И ПУТИ ЕЕ ПОВЫШЕНИЯ

© А.В.Мишин
© Государственный музей истории космонавтики им. К.Э. Циолковского, г. Калуга
Секция "Авиация и воздухоплавание"
2017 г.

эксплуатантам воздушных судов (ВС) внедрять и совершенствовать систему управления безопасностью полетов (СУБП) [1]. Согласно основному постулату менеджмента, управлять можно только тем, что измеримо. Измерить (оценить) уровень БП, возможно лишь при наличии достоверных и полных данных о всех авиационных событиях (АС) и исчерпывающей информации о их причинах и факторах опасности (ФО), прямо или косвенно обуславливающих АС, а также о выявленных в ходе расследования сопутствующих ФО, не повлиявших на развитие АС. Поэтому процедурам расследования и анализа АС в СУБП эксплуатанта ВС отводится главенствующая роль.

Наиболее часто повторяющиеся из подлежащих обязательному расследованию АС – авиационные инциденты (АИ). Расследование проводится, как правило, комиссией под председательством представителя регулирующего органа, с участием представителей поставщиков обслуживания. По причине децентрализации структур гражданской авиации России, происходящих изменений и по ряду других причин качество расследования АИ не обеспечивает требуемую эффективность СУБП.

Общие (системные) недостатки в расследовании АИ:

1. Поверхностный анализ причин и причинно-следственных связей в развитии АС.

2. Субъективность классификации АС по тяжести, чем обуславливается мотивация на сокрытие АС поставщиками авиационного обслуживания.

3. Необъективное определение причин («назначение виновных»). При расследовании АС на границе ответственности двух и более поставщиков обслуживания имеет место «перетягивание одеяла».

4. Низкая оперативность расследования. При задержках расследования некоторые ФО трудно идентифицируются («уходят»).

5. Формализм в разработке рекомендаций по предупреждению АС и управлению уровнем БП. Как правило, предписывается «Выполнить анализ риска».

6. Опоздания расследования АС и разработки мер по регулированию уровня БП. Снижение актуальности мер регулирования риска, обусловленного ФО, имеющими временный (сезонный) характер.

Причины низкого качества расследования:

1. Несовершенство нормативно-правовой базы гражданской авиации РФ. Отказ от отечественных стандартов и отставание от постоянно развивающихся международных стандартов. Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими ВС РФ (ПРАПИ-98) [2] остаются неизменными около 20-ти лет.

2. В России эксплуатируются, в основном, зарубежного производства. Философия, заложенная в них, и ограничения, установленные производителем ВС, позволяют выполнять полёты в тех ситуациях и условиях, которые по ПРАПИ-98 подлежат обязательному расследованию, как АИ. Перечень событий, подлежащих расследованию, в ПРАПИ-98 [2], шире, чем в Приложении 13 [3], очевидна разница в классификации АС. Реальна ситуация, когда, согласно Перечню минимального оборудования (MEL), с некоторым техническим отказом разрешается выполнение полетов, а по ПРАПИ-98 требуется остановка ВС для расследования. Парадокс с отказами усугубляется и тем, что многие ВС зарубежного производства зарегистрированы за рубежом, а эксплуатанты ВС - в России. Признание Россией приоритета международных стандартов мотивирует авиационный персонал, в первую очередь, – руководителей, игнорировать требования государственных стандартов при малейшем их несоответствии международным.

3. Располагаемый уровень подготовки персонала к расследованию АС с зарубежными ВС зачастую не соответствует современным требованиям. Это наиболее актуально для госинспекторов, не имеющих опыта эксплуатации зарубежной техники. К сожалению, от эксплуатантов в комиссию специалисты включаются чаще не по критерию компетентности, а по критерию «кто свободен».

4. На момент формирования комиссии, как правило, причина события и ФО не известны, следовательно не известен профиль специалистов, необходимых для анализа. Это допускает включение в комиссию специалистов «не по специальности».

5. Безответственное использование ресурсов: увеличение количественного состава комиссии, отвлечение высокопрофессиональных специалистов, командировки для выполнения формальностей «на месте», когда причины АС очевидны.

6. Кадровые ресурсы государственных регулирующих органов ограничены, поэтому времени на расследование, как правило, не хватает даже при наличии компетентных специалистов.

7. При анализе причин АС группа «Факторы человека» ограничивается, как правило, ошибкой пилотирования или ошибочным решением командироа ВС, т.е. в отчетах о расследовании преобладают факторы «экипаж». Не учитывается эволюция мышления в области БП, согласно которой преобладает «Организационный фактор».

В сложившихся условиях эксплуатанты ВС принимают меры по повышению эффективности расследования на корпоративном уровне, в том числе:

1. Разработка и реализация стандартов предприятия по расследованию (участию в расследованиях АИ) и дорасследованию АС в авиакомпании.

2. Назначение внештатных расследователей из числа наиболее компетентных и опытных специалистов с охватом всех направлений деятельности авиакомпании.

3. Внутреннее обучения персонала вопросам СУБП с дополнительными темами по организации и проведению расследования АС [4].

4. Оценивание всех расследуемых событий по степени их опасности, а идентифицированных ФО - по уровню обуславливаемых ими рисков.

5. Внесение информации о всех расследованных событиях в базу данных СУБП.

Таким образом, проблема нормативно-правового обеспечения БП в РФ реально существует и в ближайшее время ее решение маловероятно. С другой стороны, на уровне эксплуатанта ВС эта проблема решаема, как показывает опыт внедрения и совершенствования СУБП Авиакомпании «ЮТэйр». Однако, остается проблема на уровне остальных поставщиков обслуживания. Наиболее приемлемый путь решения – интеграция СУБП поставщиков обслуживания с СУБП ведущих эксплуатантов ВС [5].

Литература

1 Приложение 19 к Конвенции о международной гражданской авиации. Управление безопасностью полетов. – ИКАО, 2013. 57с.

2 Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации (ПРАПИ-98). – М.: Авиаиздат, 1998. – 140с.

3. Приложение 13 к Конвенции о международной гражданской авиации. Руководство по расследованию авиационных происшествий и инцидентов. – ИКАО, 2010. – 72с.

4. Гузий А.Г., Лушкин А.М., Мишин А.В. Система управления безопасностью полетов в гражданской авиации. Специальный курс обучения руководителей [Текст]: монография/А.Г. Гузий, А.М. Лушкин, А.В. Мишин. – М.: ИД Академия Жуковского, 2016. – 80 с.

5 Гузий А.Г., Мишин А.В. Перспективы и направления интеграции СУБП эксплуатантов воздушных судов и поставщиков обслуживания. / Сборник трудов Общества независимых расследователей авиационных происшествий. Выпуск № 28.– М., 2016.- С. 154-159.